为进一步加强医疗保险参保人员意外伤害（以下简称外伤）住院审核管理工作，确保医疗保险基金合理支付，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，结合市域内跨区域转诊的相关要求，现就加强医疗保险参保人员外伤住院审核管理工作提出如下要求。

一、明确外伤住院申报范围

参保人员意外伤害是指参保人员在日常工作、生活中受到意外的、偶然的、不可预见的意外原因对身体造成的非疾病性伤害。

参保人员具有下列情形之一的，基本医疗保险基金不予支付：

(一)应当从工伤保险基金中支付的；

(二)应当由第三人负担的；

(三)应当由公共卫生负担的；

(四)在境外就医的；

(五)按有关政策规定不予支付的其他情形。

二、明确外伤住院审核责任

各定点医疗机构、医保经办机构及其委托机构要协同做好外伤住院审核工作。

各定点医疗机构负责本院收治的外伤患者的初步调查工作，详细询问并记录参保人员外伤发生的具体时间、地点、原因和经过等，并做好《连云港市基本医疗保险外伤住院备案表》（以下简称《备案表》）的记录和报送工作。

医保经办机构或其委托机构负责外伤复查审核工作，收集汇总各定点医疗机构《备案表》，并复查各定点医疗机构参保人员外伤发生的具体时间、地点、原因和经过等。

根据市域内跨区域转诊相关要求，本市医疗保险参保人员因外伤需在市内定点医疗机构住院治疗的，按就医地属地管理原则，由就医地定点医疗机构、医保经办机构及其委托机构负责审核，对审核通过的人员直接办理医保刷卡结算，不得要求参保人员自费结账回参保地审批报销。

三、规范外伤住院审核流程

各定点医疗机构在收治各类外伤病人住院时，接诊医生应详细询问患者外伤发生的时间、地点、经过、原因等信息，及时记录在门诊病历上。

住院医生应严格核对患者身份信息，凡属于医保参保人员责任的，由主治医生对患者外伤发生时间、地点、经过、原因等信息再次询问核对，并与接诊医生核实，记录在住院病历和《备案表》上，《备案表》交患者本人或家属签字确认后，附急诊病历或入院记录，交由医院医保部门进行审核。

医院医保部门应在2个工作日内完成本院收治的外伤患者的初步调查工作，对符合医保支付的在《备案表》上盖章确认，及时为病患办理医保结算；对不符合医保支付的，直接告知病患自行承担医疗费用并做好解释工作。对无法判定是否符合医保支付或需要外调的，应于3个工作日内交医保经办机构或其委托机构进一步调查审核，在未办理外伤审核手续前，不得为参保人使用医保结算。

医保经办机构或其委托机构应在3个工作日内完成外伤复查工作，根据调查出具审核意见，并向医院医保部门反馈，由医院医保部门做好后续宣传、解释或相关结算工作。如遇特殊情况需要延迟完成审核的，应及时告知医院原因并对患者做好解释工作。

四、责任追究

（一）参保人员或家属弄虚作假骗取医保基金的，将追回骗取的医保基金，同时对照相关规定予以计分管理和失信惩戒，并提交医保行政部门依法依规作出行政处理、处罚决定，涉嫌违法犯罪的，将送司法机关处理。

（二）定点医疗机构应严格把关，坚决杜绝将不属于医保支付范围的纳入医保结算。定点医疗机构未及时、准确、完整、规范完成《备案表》记录或未履行审核职责，要求外伤病人自费结账的，将按医保服务协议予以处理，同时对相关医生予以记分处理。医疗机构工作人员协助参保人员伪造外伤病情骗取医保基金的，纳入医保医师管理，并暂停、取消其医保医师资格，同时向卫健部门通报；情节严重或涉案金额较大的，将送司法机关处理。

（三）医保经办机构或其委托机构在外伤复查核查过程中，涉嫌违纪违规的，将移送纪（监）委调查处理。