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关于加强参保人员意外伤害住院审核的通知

发布时间:2022-07-26 浏览:944 次

为进一步加强医疗保险参保人员意外伤害(以下简称外伤)住院审核管理工作,确保医疗保险基金合理支付,根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定,结合市域内跨区域转诊的相关要求,现就加强医疗保险参保人员外伤住院审核管理工作提出如下要求。

一、明确外伤住院申报范围

参保人员意外伤害是指参保人员在日常工作、生活中受到意外的、偶然的、不可预见的意外原因对身体造成的非疾病性伤害。

参保人员具有下列情形之一的,基本医疗保险基金不予支付:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)按有关政策规定不予支付的其他情形。

二、明确外伤住院审核责任

各定点医疗机构、医保经办机构及其委托机构要协同做好外伤住院审核工作。

各定点医疗机构负责本院收治的外伤患者的初步调查工作,详细询问并记录参保人员外伤发生的具体时间、地点、原因和经过等,并做好《连云港市基本医疗保险外伤住院备案表》(以下简称《备案表》)的记录和报送工作。

医保经办机构或其委托机构负责外伤复查审核工作,收集汇总各定点医疗机构《备案表》,并复查各定点医疗机构参保人员外伤发生的具体时间、地点、原因和经过等。

根据市域内跨区域转诊相关要求,本市医疗保险参保人员因外伤需在市内定点医疗机构住院治疗的,按就医地属地管理原则,由就医地定点医疗机构、医保经办机构及其委托机构负责审核,对审核通过的人员直接办理医保刷卡结算,不得要求参保人员自费结账回参保地审批报销。

三、规范外伤住院审核流程

各定点医疗机构在收治各类外伤病人住院时,接诊医生应详细询问患者外伤发生的时间、地点、经过、原因等信息,及时记录在门诊病历上。

住院医生应严格核对患者身份信息,凡属于医保参保人员责任的,由主治医生对患者外伤发生时间、地点、经过、原因等信息再次询问核对,并与接诊医生核实,记录在住院病历和《备案表》上,《备案表》交患者本人或家属签字确认后,附急诊病历或入院记录,交由医院医保部门进行审核。

医院医保部门应在2个工作日内完成本院收治的外伤患者的初步调查工作,对符合医保支付的《备案表》上盖章确认,及时为病患办理医保结算;对不符合医保支付的,直接告知病患自行承担医疗费用并做好解释工作。对无法判定是否符合医保支付或需要外调的,应于3个工作日内交医保经办机构或其委托机构进一步调查审核,在未办理外伤审核手续前,不得为参保人使用医保结算。

医保经办机构或其委托机构应在3个工作日内完成外伤复查工作,根据调查出具审核意见,向医院医保部门反馈,由医院医保部门做好后续宣传、解释或相关结算工作。如遇特殊情况需要延迟完成审核的,应及时告知医院原因并对患者做好解释工作。

四、责任追究

(一)参保人员或家属弄虚作假骗取医保基金的,将追回骗取的医保基金,同时对照相关规定予以计分管理和失信惩戒,并提交医保行政部门依法依规作出行政处理、处罚决定,涉嫌违法犯罪的,将送司法机关处理。

(二)定点医疗机构应严格把关,坚决杜绝将不属于医保支付范围的纳入医保结算。定点医疗机构未及时、准确、完整、规范完成《备案表》记录或未履行审核职责,要求外伤病人自费结账的,将按医保服务协议予以处理,同时对相关医生予以记分处理。医疗机构工作人员协助参保人员伪造外伤病情骗取医保基金的,纳入医保医师管理,并暂停、取消其医保医师资格,同时向卫健部门通报;情节严重或涉案金额较大的,将送司法机关处理。

(三)医保经办机构或其委托机构在外伤复查核查过程中,涉嫌违纪违规的,将移送纪(监)委调查处理。



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