《办法》要求：“医院内部建立健全全面预算管理制度，以医院战略发展规划和年度计划目标为依据，充分运用预算手段开展医院内部各类经济资源的分配、使用、控制和考核等各项管理活动”。预算管理的本质是资源配置，是对各责任主体进行考核、控制等。公立医院全面预算管理与医院的战略规划密切相关，有效的预算管理制度可以通过发挥其资源配置和绩效评价等功能，优化资源配置，考虑各类政策性及内外部环境风险，提前规划预测，促进目标实现。

然而，目前很多医院存在预算管理与战略规划割裂严重的现象，一是医院未意识到预算管理与战略目标相协同的重要性，二是还没有找到统一战略目标和预算目标的恰当方法。这些都可能导致预算管理责、权、利不匹配，部分必要的项目执行得不到资源支持，影响发展目标的实现。因此，医院应将战略的制定与执行、预算的编制和执行高效整合，构建成一个有机整体。首先，预算管理办公室选择战略管理工具将战略目标逐步分解为短期目标，再构建匹配的预算管理体系，并明确各组织层级的权责[。例如，平衡计分卡可以将医院的战略转化为有形的目标和衡量指标，将战略落实为实际行动，进而分解到各部门、各科室和各项目中。其次，医院各科室根据短期目标编制预算，与此同时要兼顾财务指标和非财务预算指标，关注业务流程优化，以此保证医院成功实现长期战略目标。最后，在预算执行过程中重点关注预算差异分析，落实各部门关键考核指标。预算执行完毕后，应对预算的实施效果进行绩效考核，并对战略目标实现情况进行考评，达到预算目标和战略目标的协调统一。

《办法》将约束性原则作为医院建立健全全面预算管理制度的基本原则之一，强调“强化预算硬约束，原则上预算一经批复不得随意调整；要明确预算执行管理责任，严格执行已经批复的预算，增强预算统筹能力。”硬化预算约束是全面预算管理的必然趋势。

实际上，“预算硬约束”是相对于预算软约束而言的。Kornai(1986)最早提出预算软约束的概念，他认为预算软约束通常与国家对预算约束体的家长式作用有关，并认为如果国家或地方财政补助是可讨价还价的，那么预算约束体将因为缺乏恰当的激励不断亏损。目前公立医院预算普遍存在预算软约束问题，薛新东（2013）认为，预算软约束降低了医院控制成本的创新动力, 导致公立医院运行成本较高，并认为由于信息不对称, 公立医院管理者和决策者得不到有效监督，将导致医院院长缺乏动力控制成本和提高服务质量的动力。但是，面对公共资源的有限性和公共需求的无限性这一矛盾，在政府“过紧日子”的号召下，公立医院必须破除以往的预算软约束壁垒，严格执行已经批准的预算。从运营管理层面讲，预算硬约束是刚性指标，也有助于加强资源调配与优化，促进各类资源动态匹配。

《办法》的实施给硬化预算约束提供了新的思路和方法。《办法》中要求“业务主管部门审核医院预算应当遵循预算管理相关规定，重点审核医院收支总量和结构变化，人员经费、基本建设、大型设备购置等重点支出以及筹资投资、结余资金使用等情况，严格控制不合理支出”，例如“医院收入变化幅度与近三年收入变化幅度对比情况，变化幅度是否合理”等。即公立医院不能仅重视编制和考核，更应重视调整、分析和控制的过程管理。硬化预算约束有助于预算管理更加高效、规范、透明和可持续，有利于公立医院运营管理水平的提高。

《办法》要求“建立‘预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用’的全过程预算绩效管理机制，推进预算效益效果提升”，并表明“业务主管部门要将全面预算管理纳入医院预算绩效考核的范围。”

《办法》表明了预算和绩效管理一体化的重要地位。从近几年的政策文件看，新预算法、党的“十九大”报告、《关于全面实施预算绩效管理的意见》（中发〔2018〕34号）等均对建立全过程的预算绩效管理机制进行了统筹谋划和顶层设计。从医院层面看，医院当前存在着预算绩效管理意识不足、范围不全、指标不科学，特别是预算绩效评价结果应用不足等问题，在建立绩效目标实现和预算执行的“双监控”的要求下，医院亟需建立预算编制、执行和决算全过程的绩效管理链条，进一步促进资源分配提质增效。

预算管理和绩效考核并不割裂，两者有着密切的联系。预算管理是开展绩效考核的基础，对预算执行情况进行定量考核和定性分析，才形成了绩效考核体系。而绩效考核能通过清晰的岗位职责化、职责表单化，表单信息化将预算各环节的责任落实到实处，即有利于发挥绩效考核的评价和监督职能，还能有效激励员工的积极性，保障预算目标的保质保量完成。绩效预算实质上是引入市场经济的一些基本理念,充分发挥绩效在公共管理中的杠杆作用,能够从源头上实现资源高效配置。

《办法》对绩效目标实现和预算执行的“双监控”提出了明确的解决办法。一是建立全面预算绩效管理制度，探索构建核心预算绩效指标体系，不局限于传统的预算执行情况，还要对成本控制目标实现和业务工作效率等方面进行考核；二是加快预算绩效管理信息化建设，促进医院财务、资产、业务等信息互联互通，打破组织架构藩篱，让数据多跑路；三是将预算绩效考核结果作为内部业务综合考核、资源配置、年度评比、内部收入分配的重要依据，使绩效考核切实保障预算执行的责任落到实处。除此之外，医院还应注意避免追求部门利益的短期目标而偏离医院长期目标[。这样才能切实提高医院绩效管理的权威性和约束力，真正将绩效考核与预算的科学化、精细化管理有效衔接，确保每一笔财政资金用在刀刃上，花到实处。

《办法》明确提出“医院应当按照《医院信息化应用技术指引》和《全国医院信息化建设标准与规范》等文件要求，加强预算管理信息化建设，对预算编制、审核、执行、调整、决算、分析、考核的全过程实现信息化管理，提高医院管理和运行效率”。预算应从编制、审批、执行、调整延伸到决算、分析和考核的各个环节出发，从粗放向精细化发展，重视细节化管理。但传统预算编制方式下，预算存在时效性、灵活性、科学性不足，数据的准确性和可追溯性差等问题，难以实现预算全程管控，也给预算的精细化管理造成阻碍。对此，结合《办法》，笔者认为在加强预算管理信息化建设的过程中应注意以下几点：

首先，明确预算信息系统应连接其他信息系统的数据，形成预算数据进行共享，减少预算的人工编制工作，提高自动化与数字化程度。一是各系统之间的互联互通离不开数据的贯通，医院应先站在数据资源整体规划的高度，梳理并统一人力成本、资产折旧、科研项目等信息，将重心放在数据标准、数据质量、数据安全、数据价值展示、数据服务与应用等方向。二是医院应梳理目前的现有的管理系统之间的衔接关系，包括账务核算系统、成本核算系统、HIS收入核算系统、物资管理系统、资产管理系统、OA廉洁风险防控平台等经济管理系统及科研管理系统等，统筹考虑接口方案，才能最大限度提高系统运行效率。三是医院应考虑在预算信息系统与其他信息系统互联互通的基础上，进一步整合现有的信息系统，构建一体化的运营管理信息系统建设，促进实物流、资金流、业务流、信息流四流合一。

其次，医院应围绕预算编制、审批、执行构建专业的预算协作管理平台，提高管理效率。预算协作管理平台应包括但不限于如下功能：一是支持从科室、预算指标、项目等不同维度按需分析，可从上下钻到最小单元，从下上钻取至最大单元。并建立财务分析指标预警机制，对核心指标实时监控，及时发现异常情况，查找原因并采取对策措施。二是具备预算自动核销、预算的自动分析和跟踪等功能，以此来实现预算过程控制，增强预算执行进度，执行情况的对比分析，并注意财务会计科目与预算的对应性。三是能够实现灵活的权限控制，例如支持调整单线上审批流程，根据流程职能科室（归口科室）、财务、预算管理委员会可对预算调整表进行审批。四是促进预算考评过程化，例如针对院级、科室级、项目级可分别配置预算考评方案，后续整体应用。

近日，国家卫生健康委会同国家中医药局接连印发了《关于加强公立医院运营管理的指导意见（国卫财务发〔2020〕27号）》、《公立医院全面预算管理制度实施办法》（国卫财务发〔2020〕30号），并在《办法》发布的同一天发布了《公立医院内部控制管理办法》（国卫财务发〔2020〕31号）。预算管理、运营管理与内部控制管理都在规范公立医院经济运行，建立现代化医院管理制度方面发挥了重要作用。但是，必须妥善处理好预算管理、运营管理与内部控制管理三者在工作组织与内容上的衔接问题，不能各行其是，否则会造成医院工作效率低下和资源的浪费。而如何统一三者之间的协作，需要在顶层设计上有所思考，并引起普遍重视。

首先，内部控制是运营管理的核心与至关重要的部分。在内容上，两者在经济活动及其相关业务活动管理内容方面高度重叠；从本质上讲，两者的本质统一于流程管理，目标统一于合法合规、风险可控、高质高效和可持续发展的运营目标；从具体的落地看，两者统一于信息化与数据标准的建设。因此，内部控制管理仍是加强公立医院运营管理工作的重要抓手。

其次，与内部控制一样，预算管理贯穿医院运营管理的全过程。公立医院运营管理是以全面预算管理和业务流程管理为核心，而全面预算管理的本质是资源配置，是对各责任主体进行考核、控制等。《关于加强公立医院运营管理的指导意见（国卫财务发〔2020〕27号）》中指出“依据医院建设规划和中长期事业发展规划，建立人、财、物、技术、空间、设施等资源分类配置标准；加强资源调配与优化，促进各类资源动态匹配，提高内部资源配置对医、教、研、防等业务工作的协同服务能力”，这表明了全面预算管理在运营管理中的核心作用是资源配置。

最后，内部控制为预算管理提供保障，同时预算管理补充了内部控制的实施控制方法和策略。预算管理需要借助于内部控制中的职责分工、授权批准等控制程序，来健全预算管理制度、提高预算的执行力，保证医院预算管理的顺利实施。与此同时，预算管理是保证医院内部控制有效实施的一个有力手段，是一个事前控制、事中控制、事后控制的工具。通过实施预算管理，医院可以分解、落实运营目标，明确各部门的任务、责任和利益，从而更好地实现对各部门的监督、控制和考核，预算还可以帮助医院识别和预测内部控制中的薄弱环节，对医院风险进行评估并发出预警。