以RBRVS为基础的绩效管理改革在临床医技科室中的探索与实践

【摘  要】针对国家深化医改政策就公立医院薪酬制度改革提出的具体要求和传统绩效管理的弊端，通过运用RBRVS（以资源消耗的相对价值比率）的理念，结合医院目标管理，设计公立医院临床医技科室的绩效管理方案，有效地处理好坚持医院公益性、调动员工积极性和创造性、充分肯定医务人员劳务价值之间的关系，促进公立医院主动融入医改政策，培育核心竞争力，确保医院可健康持续的发展。

【关键词】绩效管理 ；RBRVS；工作量；关键指标

      一、绩效管理改革背景

      1.外部要求

      对公立医院而言，随着新医改的持续深化，科学有效的绩效管理已提升到前所未有的新高度。人社部、财政部、原国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号）等文件明确提出：探索建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，通过科学的绩效考核自主分配收入，做到多劳多得，优绩优酬。具体要求：一是建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，规范收入分配秩序，逐步实现公立医院收入分配的科学化和规范化；二是着力体现医务人员知识技术劳务价值，逐步提高医务人员收入待遇，调动医务人员积极性，提高医疗服务质量；三是严禁给医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与医院的药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩，增加公立医院公益性。

      2.内部需求

      湖南省儿童医院自2004年起实行收支结余为主导的绩效分配模式，该模式对医院前期发展起到了一定的积极作用，比如业务总量的持续提升和规模的扩张。新时期下，传统的绩效分配模式已凸显局限性：一是现行的医疗服务价格体系偏重资本投入，医务人员的劳务价值体现不足，高技术含量和高风险的项目定价与医务人员的付出不成正比；二是对疑难危重及新技术、新项目激励弱化，无法从绩效导向上体现医院的功能定位和发展方向，不利于病种结构调整；三是成本管控不精准不到位，不能引导医院体现“从规模扩张性向成本效益性转变”的医改要求；四是原有的绩效管理方案偏向于以收支结余为主导，其导向与医务人员“九不准”等行风管理要求不相符。

      湖南省儿童医院作为三级甲等公立医院，无论是政策层面的要求，还是立足自身发展的需求，都必须锐意改革，全力构建以公益性为导向、体现医务人员劳务价值、成本管控有力、满足医院功能定位、适应公立医院改革要求、实现医院发展战略的绩效评价与分配体系时不可待。2017年起，医院开始积极探索符合现代医院管理的绩效改革。

      二、绩效管理改革的探索与实践

      绩效管理改革既要符合医改的要求，遵循政策方向，又要结合医院的实际，促进医院发展。提高服务效率提升服务量，鼓励多劳多得；开展新技术项目，收治疑难危重病人，体现优绩优酬；改进技术方法和改变行为习惯，主动管控成本，控制支出，体现成本效益；纳入社会评价、改善财务结构、管控医疗质量、提升运营效率和平衡科研教学的指标作为关键要素，体现医院公益性。重技术、重效率、重贡献、重成本管控、重考核的绩效管理方案，不仅有助于提高医院的整体运营效率，还促使个人目标与医院战略目标确保一致。根据以上思路，通过考察和综合考虑，湖南省儿童医院决定引入以RBRVS为理念的绩效管理模式，对临床医技科室实施绩效改革，以工作量、工作质量、成本控制、关键指标考核为总体框架，建立统筹效率、质量和成本的医、护、技分开的绩效评价体系。

      RBRVS(以资源消耗的相对价值比率)由哈佛大学华裔教授萧庆论领衔的专家团队研发而成，以资源消耗为基础、相对价值为尺度，支付医师劳务费的方法。此支付方法通过国内相关专家延伸和本土化后，成为一种新型的绩效评价工具，用于评价医疗行业除收费材料和药品后的医疗收费项目。基于RBRVS的绩效评价体系，是以收费项目为依据，根据项目的劳动强度、复杂程度、技术风险作为临床能力评价参考，结合医院发展战略目标，为每个项目设定点值。点值设定原则是必须为亲自操作的项目，技术要求高，风险大和执行时间长，设备价值不高人力投入少或医院大力发展的新技术项目，其点值相对较高；以判读、指导辅助为主，且设备价值高人力投入多的项目，其点值相对较低。

一个完整的绩效管理方案包括绩效考核、绩效核算、科室二次分配。

      1.绩效考核方法

      全院按医、护、技分类考核的原则，把全院分为80个核算单元进行考核。

      1.1 医师的工作考核

      医师的考核分为直接绩效和间接绩效，直接绩效是指项目工作量、入出院人次服务量的考核，项目工作量又分为医生执行、判读项目，按RBRVS点值设定原则对医生参与的收费项目设点值，入出院人次服务量的考核是鼓励病房加快周转，提高工作效率。间接绩效是医师收治病人难度的考核，运用ICD-10对疾病收治的疑难危重程度进行系数确认，疾病收治难度大则系数大，赋予系数单价核算绩效。为鼓励医师关注病种质量，优化病种结构，提高疑难危重诊治能力，明晰三级公立医院功能定位，实现优劳优酬，根据医师奖金总量的控制，将间接绩效与直接绩效考核按2:8分配。

      1.2 护理的工作考核

      护理的考核也分为直接绩效和间接绩效，直接绩效是指项目工作量、入出院人次服务量的考核，项目工作量又分为护理独立执行项目、与医师协作项目，按RBRVS点值设定原则对护理参与的收费项目设点值，入出院人次服务量的考核同样是鼓励病房加快周转，提高工作效率。间接绩效是指护理的照护难度绩效，用护理时数来评价，护理时数是一个护理人员一天护理一个病人所花费的时间，依据病种护理难易程度、技术要求、护理治疗风险等要素对不同病区确定护理时数，照护难度大则护理时数高，赋予时数单价核算绩效。为体现劳动价值差异，向疑难危重患儿病区的护理岗位倾斜，根据护理奖金总量的控制，同样将间接绩效与直接绩效的考核按2:8分配。

      1.3 医技的工作考核

      医技部门的考核分为执行项目工作量、服务人次和特殊项目。其中，执行项目按RBRVS点值设定原则对医技人员执行的收费项目设点值。服务人次考核是指医技部门的部分工作项目，没有收费项目，而医务人员对患儿的付出有心力、时间及承担一定的风险，用服务人次绩效作为相关工作人员的劳务价值体现。特殊项目考核是指部分预约时间过长的项目，形成全院就诊流程中的瓶颈问题，通过项目超额累进激励方式鼓励科室增加派班人次、增加机器开放时间、加大日工作量来减少病人的预约等候时间，提升病人就医体验，提高医院整体工作效率。

      1.4 成本的考核

      成本考核主要是针对可控成本，根据科室自主管控力度设定不同的比例核扣绩效，成本核扣的原则是：①成本的消耗能明确到核算单元的，如人力成本、专科设备折旧，核扣受益核算单元绩效；②成本的消耗不能明确到核算单元的，如手术室的通用设备折旧，按产生效益的比例核扣核算单元绩效；③科室的公共消耗，如不计价材料、医疗消耗品，按科室医护核算单元平均分摊核扣绩效。通过对可控成本的区分，及分层次分对象的核扣绩效，提升核算单元成本控制的意识，加大成本管控的力度，提高成本管理的精细化和科学化。

      1.5 关键指标的考核

      关键指标考核以三级公立医院绩效考核指标为指引，以医院的发展为方向，把国家对医院的部分考核指标及实现医院战略目标的相关指标分类分解到各核算单元，按考核目标达成情况及医院年度工作计划进行动态调整。关键指标分为医疗质量、财务结构、运营效率、综合管理四个维度，建立包含30多个KPI的指标库，以半年为周期选取15个指标进行量化考核，每个周期微调考核指标，每个指标按重要性赋予不同的权重，着重提高医疗质量在绩效考核中的权重。 

      2. 绩效核算方法

      绩效的核算首先是对点值单价、ICD-10系数单价、护理时数单价的确定，在临床绩效总量控制下，参照前期绩效发放水平，把医、护、技岗位的绩效分为三部分，按间接绩效与直接绩效2:8分配的原则，根据全院前半年的执行项目点值、服务人次、医疗收入情况、可控成本消耗情况，利用回归分析、数据拟合技术计算出各自的单价。

      医师的绩效奖金核算方法：

      ｛（项目点值+入院人次*A+出院人次*A）*点单价+ICD-10系数*服务量*系数单价-可控成本｝*关键指标考核%

      护理的绩效奖金核算方法：

      ｛（项目点值+入院人次*B+出院人次*B）*点单价+护理时数*服务量*时数单价-可控成本｝*关键指标考核%

      医技的绩效奖金核算方法：

      ｛（项目点值+服务人次+特殊项目点值）*点单价-可控成本｝*关键指标考核%

      3. 科室二级分配

      绩效考核和核算的对象是各核算单元，属于院级分配，要将医改政策的方向、绩效改革导向落实到每一位医务人员，须建立院、科两级目标管理考核体系。与绩效导向一致的二级分配方案，是绩效管理实施有效的保障。医院根据实际情况出台科室二级分配方案制定的指导意见，科室根据指导意见制定本科室的二级分配方案，科室二级配方案制定的原则：①遵循效率优先，注重考核评价，向效率贡献、风险责任、技术难度倾斜；②围绕工作量、工作质量、职务职称、岗位技术、管理责任、科研教学、科主任/护士长评价等要素进行考核；③工作量的考核占比不低于50%，科主任/护士长的评价占比为10%。

      三、绩效管理改革取得的成效

      我院以RBRVS为基础的临床医技科室绩效管理方案于2018年9月份上线，通过大半年的运行和期间的修正完善，在以下几个方面取得了初步成效：

      1. 医疗服务效率得到提升

      以工作量为基础的考核，提高了员工的工作积极性，医疗服务效率显著提升，改革实施前的2018年1-6月与实施后的2019年1-6月主要指标数据对比如下：

      2. 工作创造性有效激发

      加大对开展新技术新项目及收治疑难危重病人的激励后， 社会影响大、体现医院核心竞争力的重大医疗技术项目如外科的小儿肝移植、内科的小儿造血干细胞移植、急救的小儿ECMO（体外膜肺氧合）技术实现零的突破，并发展迅速，学科能力明显增强。2019年1-6月期间以上三项重大医疗技术累计成功救治病例42例。

      3. 病种结构得到初步调整

      通过间接绩效的考核，鼓励医师收治疑难危重病人，运用ICD-10的系数等级进行评价，初步调整了医院病种收治结构。改革实施前的2018年1-6月与实施后的2019年1-6月相比，CD型病历占比从67.7%提高到74.3%，三四类手术占比从68.74%提高到75.3% 。

      4. 成本控制意识逐步增强

      科室主动管控的成本以直接核扣绩效的方式考核， 能直观感受到成本消耗对绩效的影响，新方案上线后科室实行严控物资领用、减少人员增加的申请等多项举措来降低成本。改革实施前的2018年1-6月与实施后的2019年1-6月相比，各项成本数据呈下降趋势。2019年1-6月人均收支结余为4.97万元，2018年1-6月人均收支结余为3.77万元，同比增幅 31.83 %。

      5. 关键考核指标得到优化

      通过有针对性的阶段关键指标考核，医务人员的医疗行为进一步规范，部分考核指标得到优化，改革实施前的2018年1-6月与实施后的2019年1-6月相比，患者满意度从91.94%提高到92.89%，抗菌药物使用强度（DDDs/100床日）从30.63%降低到27.83%，医疗服务收入占医疗收入的比从27.69%提高到29.33%，药占比从30.16%降低到30.03%，卫生材料占比从21.32%降低到20.18%。

      6. 医务人员收入稳步提高

      绩效的重新分配促使绩效结构趋于合理，倾向临床一线，改革实施前的2018年1-6月与实施后的2019年1-6月相比，人员支出占业务支出的比例从36.13%提高到38.5%，月度绩效总额占医疗收入的比例从17%提高到18.5%，月度绩效中临床医技绩效从71%增长到77%。医务人员的劳务价值得到体现和认可，收入得到有效提高。

      结论：

      以RBRVS为基础的绩效管理，能有效的结合外部政策要求和医院内部需求，对公立医院进行以发展战略为导向的绩效改革，实现医院的综合管理目标。这一新型的绩效评价模式将是现代医院管理的发展趋势。当然，绩效管理也不是一劳永逸的工作，需要根据医院不同的发展阶段和工作计划调整并完善绩效管理方案，如何有效地引导医务人员的行为持续与医院的发展目标一致，这是绩效管理工作者们要认真思考的问题。

参考文献：

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[4] 仇媛雯，贲慧. 基于RBRVS与DRGS的公立医院绩效薪酬考评应用探索.中国卫生经济.2019年4月第38卷第4期